Детский ортопедический санаторий «Пионерск»
Федеральное государственное бюджетное учреждение Минздрава России

Диагностика


Объективные исследования в младенческом и раннем детском возрасте

I. Статические реакции (безусловные рефлексы, влияющие на формирование осанки) интегрируются на уровне спинного и продолговатого мозга, действуют в течение первых шести месяцев жизни младенца.

Рефлексы, сопровождающиеся движениями конечностей - рефлекс отдергивания с тройным сгибанием нижней конечности и перекрестный рефлекс экстензоров, а также установочный рефлекс выпрямления, – появляются к концу 2 месяца жизни. В этом периоде ребенок из позиции лежа на животе приподнимает голову. Начинает формироваться первое физиологическое искривление позвоночника – шейный лордоз.

Рефлекс опоры – тоническое повышение мышечного тонуса и выпрямление туловища с формированием сгибательной установки в нижних конечностях при постановке ребенка на опору и рефлекс Моро сохраняются до 4 месяца. Ребенок в этом периоде должен удерживать голову в оси тела при подтягивании за верхние конечности (проба на тракцию) из положения лежа на спине, переворачиваться на бок, опираться на предплечья в положении лежа на животе, формируя и углубляя тем самым шейный лордоз позвоночника.

Тонический лабиринтный рефлекс, тонические шейные асимметричный и симметричный рефлексы действуют в период до 6 - 8 месяцев. Ребенок в этом периоде, лежа на животе, самостоятельно поднимает, удерживает, поворачивает в стороны голову, свободно переворачивается на живот и обратно, сидит, если его посадить, и начинает садиться самостоятельно.

Тонический лабиринтовый рефлекс и выпрямляющие рефлексы туловища Галанта после 8 – 10 месяце жизни как правило у здоровых детей не определяются.

В этот период формируется кифоз в грудном отделе позвоночника.

II. Статокинетические реакции (рефлексы выпрямления) интегрируются на уровне шейных сегментов, продолговатого и среднего мозга, появляются и оказывают свое влияние на формирование изгибов позвоночника с шестого по восьмой месяцы жизни младенца.

Шейная выпрямляющая реакция на голову, выпрямляющий рефлекс, действующий на туловище, формирующий элементы ротации, а также выпрямляющий верхний и нижний рефлекс Ландау появляются и постепенно исчезают на 6 – 8 месяце жизни. В этом периоде ребенок может вставать на четвереньки, самостоятельно садиться. Защитные рефлексы (защитный поворот головы, защитная экстензия рук), рефлекс готовности к прыжку и так называемая парашютная реакция сохраняются до 8 – 9 месяца жизни. Ребенок в этот период хорошо ползает на животе с помощью рук, начинает ползать на четвереньках, а поддерживаемый под мышки ненадолго удерживает вертикальное положение, попеременно сгибая и выпрямляя колени.

В этот период кифозное искривление грудной отдела позвоночника закрепляется.

III. Реакции автоматизма равновесия (сложные рефлексы равновесия) интегрируются на подкорковом и корковом уровнях двигательной регуляции центральной нервной системы и ретикулярной формацией мозгового ствола. Появляются с 9 по 24 месяцы жизни ребенка. В эту группу входят сложные реакции, включающие в себя проприоцептивные, лабиринтные и зрительные рефлексы. Формируют новые интегративные отношения в форме слухомоторных, зрительно-тактильно-кинестетических, зрительно-тактильно-моторных связей и координаций, дополняющих друг друга. Интеграция и взаимная координация проходит с участием подкорковых ядер и мозжечка. Ребенок в этом время начинает самостоятельно принимать вертикальную позицию, ходит придерживаемый за одну руку, а затем ходит самостоятельно. Может свободно перейти из положения лежа в положение стоя. В этот период формируется последнее физиологическое искривление позвоночника – поясничный лордоз.

На рисунке 1 Приложения 2 показано формирование физиологических искривлений позвоночника на 1, 2, 3, 4, 6, и 12 месяцах жизни.



Объективное исследование в младенческом и детском возрасте

В объективном исследовании необходимо обращать внимание на три плоскости наблюдения, рассматривая осанку тела спереди, сверху или снизу, сзади и сбоку и при наклоне вперед.

Наблюдая осанку спереди, мы проверяем вертикальную постановку головы и шеи, симметрию просветов между свисающими верхними конечностями и туловищем (треугольники талии), а также установку колен и стоп. Сзади оцениваем симметрию уровня постановки плеч, лопаток, бедер, ягодичных и подколенных складок, щиколоток, пяток. Повторяем осмотр треугольников талии сзади. Далее выполняем измерения вертикальной линией, наблюдая за ее отклонениями.

Проводя исследования во фронтальной плоскости, в отличие от классического проецирования вертикальной линии от затылочного бугра, мы предлагаем проецировать вертикальную линию от остистого отростка 7 шейного позвонка, что позволяет исключить ошибки в отклонении от вертикали, обусловленные движением головы. Правильная линия проецирования должна совпадать с линией, соединяющей остистые отростки позвонков, а также с линией между ягодицами и должна падать на центр четырехугольника опоры, созданного свободной постановкой обеих стоп. Во фронтальной позиции любая асимметрия и отклонения от вертикали является нарущением осанки (см. рис. 4 Приложения 2).

В сагиттальной плоскости (переднезадней) вертикаль падает от отростков височных костей, проходит через центр головки плечевой кости, вертел и мыщелок бедренной кости до кубической кости плюсны. В сагиттальном положении выявляются недостатком осанки, связанные с нарушениями физиологического искривления позвоночника (кифоз и лордоз – шейный и поясничный), патологические отклонения от вертикали, а также неправильное положение таза (отклонение вперед или назад).

В горизонтальной позиции (поперечной плоскости позвоночника) может выявляется существенная асимметрия спины при оценке вида сверху. Оцениваются соотношения между плечевым поясом, грудной клеткой и тазом. Исследование при наклоне вперед является очень важным, оно дает возможность обнаружить асимметричную выпуклость при наличии заднего реберного горба или поясничного валика мышц.

Измерения объективного исследования мы выполняем на фоне рамы Хаглюнда.

Широкое применение нашли и другие методы исследования.

Фотопографический метод Муаре использует концентрические тени, проецирующиеся на фигуру обследуемого (см. рис. 4 Приложения 2).

Изучение коэффициента роста. Данное измерение мы выполняем с помощью определения соотношения высоты тела пациента и собственной длины позвоночника. Показано, что частота сколиоза прямо пропорциональна большому коэффициенту роста, т. е. у высоких тучных детей и детей астенического сложения.

Рентген-снимаках в положении стоя.

а) На рентгенограмме углы искривления позвоночника можно определить с помощью метода Кобба, Грюси и Фергюссона. Наиболее распространенным является измерение угла Кобба. Он основан на начертании прямых линий вдоль верхней поверхности верхнего крайнего позвонка искривления и нижней поверхности нижнего крайнего позвонка искривления, а также прямых перпендикуляров к этим линиям. Угол их перпендикуляров показывает угол изгиба, характеризующий величину изгиба в степенях. С практической точки зрения во внимание принимают не настоящий угол, а так называемый дополнительный угол, величина которого растет пропорционально увеличению деформации искривления. На рисуноке 5 Приложения 2 представлен способ определения угла искривления позвоночника методом Кобба.

б) Коэффициент Ф. Харрингтона заключается в измерении частного угола искривления по Коббу и определении количества позвонков искривления. Этот фактор имеет прогностическое значение:

F до 3 – сколиоз, который можно устранить
F > 3 – сколиоз, подверженный прогрессии
F > 5 – прогрессирующий сколиоз
Растущий прогностический коэффициент Ф. Харрингтона показывает усиление искривления позвоночника.

в) Степень вращения определяется перемещением отростка данного позвонка от (+) до (++++) или от 0 до 4 по Нэш и Моэ в направлении, повернутом в горизонтальной плоскости по отношению к соседним позвонкам (см. рис. 6 Приложения 2) Увеличивающаяся степень вращения определяет увеличивающееся вращательное отклонение позвонка по отношению к длине оси позвоночника в горизонтальной плоскости и характеризует выраженность сколиоза.

г) Кривое скручивание (торсия) позвонка – это деформация отдельного диска в виде его сворачивания.

д) Тест Райссера это оценка, характеризующая окостенение бедренной кости, таза и косвенно – позвоночника, т. е. это тест, дающий возможность судить об окончании роста позвоночника. Костная зрелость оценивается степенью оссификации хряща бедренной кости таза в масштабе от 0 до 5. Здесь использовано явление параллельности развития таза и позвоночника, заканчивающие свой рост одновременно (см. рис.7 Приложения 2).

Современные диагностические методы

а) Трехплоскостная оценка позвоночника – через параллельное выполнение рентген-снимков в сагиттальной и фронтальной плоскости с использованием сканирующего устройства, обрабатываются тригонометрические диаграммы, на основе которых выполняется трехплоскостная оценка искривления позвоночника.

Трехмерная компьютерная томография (КТ-3D) – стереоскопическое изображение компьютерной томографии подвергается математической обработке, предоставляя возможность подробного анализа количественных изменений отдельных позвонков. Позвоночник можно изобразить с любой стороны, а компьютерно-математическая возможность начертания наружного изображения позволяет увидеть костные структуры в глубине, также внутри мозгового канала.

б) Ядерно-магнитный резонанс (MRI) – позволяет дать оценку нервных структур и формы мозгового канала позвонков без необходимости введения контраста. Эта техника часто используется в диагностико-терапевтическом процессе в качестве предоперационной подготовки.

в) Компьютерное исследование нарушений осанки (ISIS) – может быть использовано для популяционных исследований. Основывается на оптическом методе Муаре. Компьютерная система позволяет сделать полное измерение поверхности спины. Отростки позвонков и поперечные задние отростки отмечаются черным маркером, образуя три точки на исследуемой поверхности. В полученном изображении маркеры указывают центральную линию отростков и околоцентральные линии по обе стороны позвоночника. Это исследование позволяет оценить позвоночник в трех измерениях – заднем, боковом и горизонтальном.



Определение силы и выносливости.

В отдельных тестах силу мышц определяют при помощи статистических, а выносливость мышц – при помощи динамических испытаний.

Тестирование мышщ живота

Представлено на рис. 8 Приложения 2.

Исходная позиция: лежа на спине, нижние конечности согнуты в бедренных и коленных суставах.

Статистическое испытание – время сохранения позиции с поднятой головой и конечностями. Руки сплетены на грудной клетке, дыхание свободное.
Динамическое испытание – количество выполненных в определенном ритме повторений принятия позиции с отрывом головы и нижних конечностей от пола с одновременным касанием пальцами рук коленных суставов и возвращение к исходной позиции.


Тестирование мышц спины

Представлено на рис. 9 Приложения 2.

Исходная позиция: лежа выпрямившись на животе, верхние конечности вытянуты перед головой.

Статистическое испытание – время сохранения позиции с поднятой головой с выпрямлением и поднятием верхних и нижних конечностей.
Динамическое испытание – количество повторений принятия позиции с поднятой головой вместе с выпрямлением и поднятием верхних конечностей при фиксации нижних конечностей.


Тестирование ягодичных мышц              

Представлено на рис. 10 Приложения 2.

Исходная позиция: передом на столе, туловище до бедер зафиксировано, верхние конечности выпрямлены и держатся за стол.

Статистическое испытание – время сохранения позиции с поднятыми нижними конечностями до уровня стола.
Динамическое испытание – количество повторений принятия позиции с поднятыми нижними конечностями до уровня стола.