Детский ортопедический санаторий «Пионерск»
Федеральное государственное бюджетное учреждение Минздрава России

Восстановительное лечение


Целью восстановительного лечения является избавление от деформации или уменьшение степени ее выраженности и стабилизация достигнутой коррекции или задержка прогрессирования заболевания, если стабилизация уже невозможна.

Профилактика

Профилактика во всеобщем понимании - это предупреждающие заболевание мероприятия, направленные на оздоровление организма - рациональное питание, достаточная двигательная активность, сохранение правильной осанки в разных положениях (стоя, сидя, лежа), формирование здорового образа жизни. Кроме того, профилактика включает и организацию системы здравоохранения, позволяющую выявлять заболевание на ранних стадиях, например в медицинских кабинетах детских дошкольных учреждений и школ. К системе профилактики можно также отнести выполнение специального комплекса профилактических упражнений.

Весь стиль жизни современного времени, работа и отдых, все осуществляемые нами действия мы рекомендуем выполнять таким образом, чтобы оберегать позвоночник от нерациональных перегрузок. Тем самым мы избежим в будущем широко распространенных, сопровождающихся выраженными, а иногда мучительными, болями, болезней спины. Необходимо выработать навыки выполнения различных работ (уборка, поднятие тяжестей, сидячая работа за столом), используя правильные и безопасные позиции тела.

Все формы движения представляют значительную ценность. Они образуют противовес сидячему образу жизни (гипокинезии), который характеризует нашу цивилизацию. Помимо укрепления мышц двигательная активность, увеличивает функциональные возможности систем кровообращения и дыхания. А вместе с ними и увеличивается и психическая неустойчивость. Необходимо выбирать такие формы занятий, которые доставляют нам удовольствие: например, бег на лыжах, спуск на лыжах с горы, катание на коньках, плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки и т. д.

Снятие нагрузки (уменьшение нагрузки) достигается дневным отдыхом, сном на ровной поверхности, избеганием асимметричных нагрузок на спину. Симметричное распределение нагрузки достигается ношением рюкзаков, ранцев или выполнением различных упражнений в положении лежа.

Устранение причины при функциональных сколиозах и искривлениях позвоночника можно добиться при выравнивании укороченной конечности, используя специальную ортопедическую обувь или устраняя контрактуры.

Коррегирующие упражнения являются важной составляющей нехирургического лечения заболеваний и искривлений позвоночника. Все занятия планируются таким образом, чтобы заинтересовать пациента систематичным и, чаще всего, длительным, лечением. План занятий может меняться в зависимости от типа заболевания, его прогрессирования и от изменения ортопедическо-реабилитационных задач, включающих в себя также возможность операционного вмешательства.

Условием для применения какой-либо методики коррекции, а именно, упражнений асимметричных, является детальный анализ функциональных нарушений в области грудной клетки, позвоночника и тазобедренных суставов. Первичная диагностика и анализ результатов проводится в трех плоскостях: в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной.

Основной задачей упражнений является выработка ощущений правильной осанки, например, выполняя автокоррегирующие и элонгационные упражнения перед зеркалом или уменьшая выраженность контрактур при помощи упражнений на растягивание (стрейч) или постизометрической релаксации.

Наиболее востребованной и чаще назначаемой является выравнивающая гимнастика, цель которой – улучшение двигательного функционирования организма через выравнивание асимметрии органов движения и нормализацию расположения внутренних органов. Коррегирующие упражнения, развивая и формируя мышечный корсет, поддерживают осанку в более правильном положении. Это достигается за счет улучшения мышечного тонуса и силы мышц при использовании симметричных и антигравитационных упражнений. Особенно важно развивать мышцы стабилизирующие позвоночник - глубокие и короткие мышцы спины.

Существенной частью комплекса выравнивающей гимнастики являются упражнения на ягодичные мышцы и мышцы живота с постепенным увеличением нагрузки в период реабилитации. Кроме того, обязательно включение упражнений, коррегирующих положения таза, которые используются в целях обучения пациента удерживать таз в правильном положении при совершении движений в верхних и нижних конечностях, включая стопы. Эти упражнения способствуют сохранению правильной осанки при выполнении самых разнообразных действий. Наиболее эффективной методикой, применяющейся после первого детального анализа движений, является методика PNF (proprio-neuromuscular-fascilitation – глубокого нейромышечного облегчения). Метод основан на применении специальных упражнений (паттернов движений), формирующих через стимуляцию проприорецепторов и механизмы обратной связи (периферия – центр – периферия), облегчающие условия для выполнения пациентом движений, соответствующих более физиологичной модели движения.

Дополнением к перечисленным выше упражнениям являются дыхательные и общеукрепляющие упражнения, которые выполняются при групповых занятиях. Необходимо обращать внимание на то, чтобы упражнения были интересными, по возможности с добавлением музыкального сопровождения. Формировать группы необходимо с учетом возраста и функциональных возможностей пациентов, а в случае проведения групповых игр важно установить четкую схему последовательности выполнения действий.

Развитие нервно-мышечного взаимодействия

В индивидуальной кинезиотерапии детей грудного и младшего (дошкольного) возраста широко и эффективно используются упражнения, стимулирующие развитие психомоторики по методам Войты и PNF - терапии.

Автокоррекция

В этой программе детей обучают перед зеркалом, при помощи вертикальной линии контролировать правильное положение осанки, используя собственные ощущения. Необходимая осанка принимается при правильной постановке стоп, колен, бедер, треугольника талии, лопаток и головы. Ребенку показываются ошибки в его осанке для того, чтобы он мог их сознательно исправить при помощи упражнений. Целью таких упражнений является формирование сознательного контроля за правильной осанкой и выработка собственных ощущений положения тела.

Исправление контактур

При исправлении контактур используются упражнения на растяжку, подбираемые с учетом индивидуальных особенностей деформаций ребенка. Чаще всего используется стрейчинг в форме изометрической растяжки, когда растяжка одной интенсивности и отдых чередуются с интервалом 10 – 15 сек., и растяжки возрастающей, при которой интенсивность растяжки увеличивается в течение10 – 30 сек., а затем следует постизометрический отдых. Таким образом, достигается увеличение двигательных возможностей суставов и эластичности мышц, а также нормализация координации нервно-мышечной деятельности и сознательного контроля над положением частей собственного тела.

Стабилизация

Стабилизация включает группу упражнений в различных позициях, целью ее является укрепление мышечного корсета и вовлечение в работу глубоко расположенных мышц. Доминируют изометрические, изолированные упражнения в положении лежа. В современном варианте используются реабилитационные мячи. Упражнения с мячами активизируют работу многих групп мышц при возможности сознательного контроля над осанкой. Такие упражнения включают в работату слабые мышцы и способствуют снижению выраженности контрактур.

Визуально-двигательная координация

Визуально-двигательная координация основывается на выполнении изометрических упражнений продолжительность от 10 до 60 сек. под соответствующим визуальным контролем. Кроме того, упражнения на контроль осанки могут выполняться без визуального контроля, а только по воспроизведению их по памяти, согласно отработанным ранее образцам правильной осанки. Упражнения на повторение правильного образца осанки с использованием мышечной памяти и собственных ощущений делаются с закрытыми глазами.

Плавание

Плавание является интегрированной частью коррегирующих упражнений. Данный элемент естественного снятия напряжения облегчает выполнение движений в полном объеме. Удержание тела на поверхности воды является основным упражнением на «ощущение правильной осанки». В таком случае мы имеем дело как с динамическими, так и с изометрическими упражнениями на глубокие мышцы спины, которые, в основном и являются главными стабилизаторами (фиксаторами) позвоночника.

Иппотерапия

Иппотерапия – (от греч. hippos – лошадь) – использование верховой езды в процессе реабилитации лиц с ограничен­ной подвижностью. Идущая шагом лошадь служит терапевтическим средством воспроизведения двигательной активности. Когда пациент сидит верхом, его осанка улучшается благодаря специфике движений лошади, идущей вперед, а с помощью слабых координационных реакций вырабатываются и тренируются удержание равновесия и компенсаторные мышечные сокращения. Возникающий эффект проприоцептивной сенсомоторной стимуляция улучшает осанку пациента, так как облегчает нахождение и закрепление наиболее близких к норме двигательных реакций. Одновременно такая двигательная коррекция тренирует мускулатуру, устраняя ее непропорциональность, и регулирует мышечный тонус, что позволяет увеличивать объем двигательной активности позвоночника и суставов.

Упражнения в автокорректоре

Упражнения в автокорректоре включают элементы изометрических упражнений с одновременным использованием эффектов направленного давления, получаемых на тренажерах. Все упражнения необходимо проводить в два этапа.

На первом этапе обращается внимание на интенсивность занятий, которые могут проводится:

в отделениях больницы передоперационный период - около 6 недель;
в коррекционных группах в больнице;
в реабилитационных центрах;
в реабилитационных санаториях.
На втором этапе необходимо поддерживать полученные ранее на тренировках навыки, занимаясь систематически и самостоятельно:

в домашних условиях два раза в день по 30 минут;
в корреционных группах в местных спортивных клубах;
в школьных коррекционых (специальных) группах.
Электростимуляция LESS

Электростимуляция LESS представлена на рис. 12 Приложения 2. Метод предохраняет от формирования асимметричного мышечного напряжения и повышает чувствительность мышечных рецепторов. Используется в Iº степени идиопатического сколиоза по 2 часа в день с учетом наличия побочных эффектов (плохой сон и т. п.) и несовершенства самого метода (отклеивание электродов, натертостей тканей, повреждение проводов). Ранее рекомендовали проводить процедуру в течение всей ночи. Электростимуляцию мышц осуществляют на выпуклой стороне дуги искривления, начиная от позвоночника и доходя до задней средней линии. Поверхностные электроды размещаются на расстоянии 6 – 12 см друг от друга. В итоге коррекция составляет около 10-20 % в течение года. Современные медицинские исследования с использованием критериев доказательной медицины показали, что сокращение электростимуляции LESS до 2-х часов в день при ежедневной терапии дает такие же результаты коррекции искривлений, как и при стимуляции в течение всей ночи, но при значительном снижении выраженности побочных эффектов.

Вытяжение

Выполняются следующие виды вытяжений:

ночное пассивное вытяжение в позиции лежа с использованием петли Глиссона;
активное вытяжение – авторастяжка Котрела с использованием автоэлонгации;
гравитационное вытяжение;
гравитационное вспомогательное вытяжение Вейса.
Помимо коррекционного воздействия гравитационное вытяжение обеспечивает увеличение объема легких при проведении дыхательных упражнений для грудной клетки и улучшает функцию системы кровообращения, что в случаях последующих операций имеет большое значение в восстановительном периоде.

При гравитационных вытяжениях широко используются висы, которые предварительно подготавливают к операциям или к ортопедической консервативной коррекции с использованием гипсовых корсетов. Гипсовые корректирующие корсеты (классические) гарантируют быструю коррекцию и идеально подходят для нехирургического лечения. После предварительного расслабления позвоночника в гравитационной позиции корсет надевается на так называемое плечо Котрела. Кроме того, гипсовые корсеты обязательно используются после операции на период изготовления ортопедического корсета.

Ортопедические корсеты используются при угле искривления:

от 20º до 30º при некомпенсированных сколиозах;
от 20º до 50º при компенсированных сколиозах.
Наиболее широкое применение нашли:

Корсет Милуоке (Бланта, Шмидта) – это набедренный пояс, в который монтируются вертикальные подпорки с шейным ободом, с держателем подбородка и ограничителем для затылка. В Польше такой корсет используется с 70-х годов в основном при сколиозах грудного и поясничного отдела.

Корсет Бостонский – это удлиненный набедренный пояс из полимерных дисков. Используются при сколиозах грудного и поясничного отдела.

Корсет Шено – современный локальный корсет, используется при сколиозах грудного поясничного и отдела.

Корсет Spine-cor – новейшая модель динамического ортеза, предназначенная для широкого использования при пластичных (гибких) сколиозах или в начальной стадии их развития.

Ортопедические корсеты назначаются и надеваются на больного после предварительного расслабления позвоночника и интенсивной корректирующей гимнастики. Подгонку корсета необходимо проводить в отделении больницы с учетом изменения его формы в начальный период ношения и привыкания пациента и необходимости получения пациентом обязательных разъяснений о необходимости его носки. Корсет используют 23 часа в сутки. Оставшийся час посвящается на личную гигиену и упражнения. RTG выполняется в корсете. После применения корсета улучшение наступает у 50 % пациентов с искривлениями позвоночника. Применение ортопедического корсета не дает отложений в виде декальцинации позвоночника и таза, по сравнению с гипсовыми корсетами и не вызывает мышечных атрофий. Гимнастические упражнения могут выполняться в ортопедических корсетах или без них в зависимости от методики кинезитерапии.



Операционное лечение

Операционное лечение рассматривается как составляющая часть реабилитации, это один из этапов, который предваряется и заканчивается консервативным лечением. Операционное лечение сколиоза - это операционная коррекция, направленная на закрепление спондилодезом и/или артродезом суставов с фиксацией к ним при помощи специального инструментария костных закрепителей.

Применяются основные операционные методики:

Метод Грюси – размещение пружины со стороны искривления. Данная методика является уже традиционной (рис.12 Приложения 2);
Метод Харрингтона – размещение дистрактора – распорки со стороны углубления (впадины) искривления; дистрактор крепится при помощи крюков; наиболее часто используемая методика в мире (рис.12 Приложения 2);
Метод Котрель-Дюбуссе (C-D Instrumentarium) предложили размещение смоделированных стержней с обеих сторон на спинной части позвоночника с коррекцией во фронтальной позиции; стержни закрепляются при помощи специальных болтов; методика применялась в Польше в 80-х гг. (рис.13 Приложения 2);
Метод Зилке – методика схожая с методикой Котрель-Дюбуссе с тем исключением, что доступ до позвоночника проводится через грудную клетку и/или брюшную полость;
Метод Люке – в Мексике разработана методика, позволяющая свести к минимуму использование послеоперационных корсетов, используя поперечный стержень в форме буквы L закрепленный проволокой (рис.14 Приложения 2).
При методе Гальветсон используется стержень, вбитый (зафиксированный) в основание таза (рис.14 Приложения 2).

Комбинированные техники и усовершенствования вышеуказанных методик применяются в зависимости от характеристики заболеваний, например, техника Моэ.

В Польше широкое применение нашли техники Грюси, Веруш, Скварча и наиболее современная - DERO (Зажицкий, Чупик).

Главные показания к операционному лечению:

а) прогрессирование сколиоза в 10º или более градусов в течение года;
б) когда угол искривления составляет более 40º;
в) когда сколиоз эластичный.
Лучший для операции возраст – 12-15 лет. Однако, учитывая постоянно развивающуюся науку и технику в данной области, допускаются операционные вмешательства в дошкольном возрасте, а с учетом улучшений функций системы дыхания и кровообращения по мере взросления ребенка, и в более позднем возрасте.